中国走进 “HPV疫苗前时代”

2016年7月18日，国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准了我国首个预防宫颈癌的人类乳头瘤病毒（HPV）二价疫苗；2017年5月19日，又批准了宫颈癌四价疫苗。

关于HPV病毒、宫颈癌、疫苗的科普文章如泄洪之水，秒淹手机屏，各种答疑、20问、30问，各种媒体、自媒体，学医的、非医的，原创的、拼凑的、抄袭的文章铺天盖地。

但说到底，都是想找到关于HPV疫苗“安不安全”和“要不要打”的答案，希望此文能提供一种新的思考姿势。

在国内做得较早的4个宫颈癌疫苗项目中，北大人民医院著名妇科专家魏丽惠教授是默沙东佳达修四价疫苗临床试验全国的PI（总负责人），还参与了一款国产二价疫苗的临床试验。

在美国，上市的宫颈癌疫苗一共有3种，即二价、四价和九价，简言之，每种数字即代表该疫苗能预防的HPV病毒种数，HPV病毒有上百种亚型，“价”越高的疫苗，代表能预防的HPV病毒亚型越多。

与媒体把疫苗炒得热火朝天相比，处于热点中心的魏丽惠教授却很平静。年过七旬的她在这条路上已经走了7年，对于医生、科研人员来说，这个过程漫长、艰苦而沉寂。

7年来，HPV疫苗的受试者，从不接受到主动成为志愿者，再到坚持这么长时间的随访，都非常不容易。临床试验项目组中，有专人与受试者保持联络，手机24小时开机，随时回答各种问题，并对随访过程中出现的身体问题，无论与疫苗是否相关，项目组都给她们安排治疗。

此次做疫苗的临床试验，魏丽惠教授感触最深的就是，这次中国是完全按照国际的标准走了一条很严谨的道路，从执行手册，到每次的筛查、随访，操作过程都一板一眼做得非常严谨，对中国医生和疾控中心研究员都是一次非常好的训练。

“疫苗是一个很慎重的事，需要很小心。”魏教授说。

所以几年来，中国的专家们天天呼吁上市，可是当这一天真的到来时，他们顿感肩上的压力陡然增加。毕竟疫苗作为疾病的一级预防措施，面对的是大规模的健康人群，一旦批准上市，大规模推广使用时，安全性就是这些专家们无可推卸的责任。

魏教授说，以前有些人自己去香港地区打疫苗，那只是个人行为，自己承担后果就行，如今一旦国家层面批准上市，与之相关的政府部门和专家就要承担责任了。所以，这两天疫苗专家群里热烈讨论的是：接种地点，如何观察，观察指标，如何注意其安全性，疫苗的管理、保存、运输等一系列配套的执行问题。

目前，二价疫苗和四价疫苗都已获批上市，但具体执行层面的方案并没有出台，疫苗也还没运到中国。因此，从获准上市到真正给人接种，还有很长的路要走。

目前全球1亿多人在使用宫颈癌疫苗，在日本、欧洲和美洲一些国家也发现了不良反应的问题引起大家注意，主要表现为疼痛综合征，日本还因此将它从强制免疫改为自由免疫。但目前整体来说，国际依然推荐并把该疫苗放入全民免疫接种计划中。

魏教授说，宫颈癌疫苗在全球做了大量临床试验，安全性、有效性得到验证后，才会全面用于健康人群的接种。对于疫苗的认识，要看整体，看对全人类的益处；而不能看个体，即某一个人是否适应。

任何一个科研成果能否造福人类，都需要用时间来验证，疫苗发挥作用的显现更是滞后。人类历史上发明的疫苗消灭了一个个烈性传染病都是如此，一般需要20年才得以验证，这是历史必然。2006年在国外上市的宫颈癌疫苗，专家们把时间表设在了2020年，也就是说那时才能真正看出相关癌症患病率下降的效果。

人们对疫苗的接受也需要时间。就像乙肝疫苗如今已是所有新生儿的常规强制疫苗，但它被人们所接受也经历了很长时间。在20世纪70年代末到80年代初，研究人员开始尝试为母亲澳抗阳性的新生儿接种乙肝疫苗，用主动免疫的方法实施母婴阻断。但家长们根本不接受，产科医生们只好一个个去动员，甚至医护人员自己也打。那时候魏丽惠教授还是北大人民医院妇产科一名年轻的住院总医师，经历了那个时代和整个过程，她说，乙肝疫苗在我国普及20多年，使得乙肝发病率下降的影响直到2000年之后才真正显现出来。

如今我国刚刚批准HPV疫苗上市，走进“疫苗前时代”，而国际上已经走进了“疫苗后时代”。也就是说，我国还仅仅在关注疫苗对宫颈癌的预防作用，而他们已扩大到对外阴、阴道、肛周、口腔等与HPV病毒感染相关的疾病群，并在总结疫苗使用10年后的效果。目前效果主要包括三个方面，即高危型HPV感染下降，高危型宫颈癌癌前病变下降和尖锐湿疣患病率下降。

对于科研人员来说，总结的是整体和全局，但与每个人息息相关的，还是“能不能打，何时打”这样的实际问题。这个问题，同样也摆在魏丽惠教授面前，因为她是一名10岁小女孩的外婆。

魏教授说：“给外孙女打疫苗对她是很有益处的，但什么时候打，现在10岁，我认为有点早，希望等她再长大一些，十几岁再打对她会更好。”

作为医生和科学家，她观察和跟踪了成千上万人注射疫苗后的反应，她知道这个疫苗的安全性和有效性是符合科学标准的。但作为一个小女孩的外婆，她依然会很慎重地为外孙女做决策，因为对于个体来说，每次注射后的反应都是未知。所以“疫苗是一个很慎重的事，从国家出台政策，到个人做决定，都需要谨慎”，她再次强调。

疫苗在很多国家被称为Population Health（人口健康），也就是说它不仅是一个人的问题。没有100%安全有效的疫苗，哪怕是经历60多年的预防脊髓灰质炎的糖丸，依然可能会出现不良反应而导致个别孩子患上小儿麻痹症。

当一种疫苗经过严谨的科学试验来验证安全，被正式批准上市，允许大规模用于健康人群时，对于普通人来说，最简单的做法，就是把安全性的验证交给科学家，自己只做选择题：不打，就承受可能患严重疾病的风险；打，就承受疫苗不良反应或无效的风险。

总之，在选择面前，永远没有100%的安全，只有利弊的权衡和对风险的承受力。

“安不安全，打还是不打”，对每个人都没有标准答案。但有一点是明确的：由于HPV病毒的亚型极多，目前的疫苗仅能预防有限的几种病毒类型，还有很多其他型别也可以导致宫颈癌的发生，所以世界卫生组织（WHO）明确规定，即使接种了疫苗，仍然要进行常规的宫颈癌筛查。